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浅析我国医疗事故鉴定中存在问题
作者:管理员    发布于:2013-11-25 21:32:12    文字:【】【】【
医疗纠纷是目前我国社会的一个热点难点问题。从目前我国的相关体制来看,合理的解决这个问题必须依靠完善的医疗纠纷鉴定机制。但是我国现行的鉴定制度存在着诸多问题,本文通过分析这些问题,试图对我国医疗事故鉴定制度进行反思。

  一、医疗事故鉴定中的独立性问题

  (一)鉴定机构的独立性问题

  目前,根据《条例》和《暂行办法》的规定:我国医疗事故技术鉴定由中华医学会和地方医学会组织进行。这是针对1987年《医疗事故处理办法》所规定的鉴定由卫生行政部门抽调专家进行鉴定所引发的对鉴定公正性质疑等问题的所作的修改。这一规定从表面上看好像有了很大进步,但是仔细分析研究我国医学会的性质及现状后,就不难发现《条例》只是从形式上对鉴定机构进行了改变,在实质上仍旧没有能够突破自我鉴定的传统模式。人们形象地把这种改变比喻为由过去的“老子”给“儿子”鉴定变成“兄弟”之间的鉴定。 由于鉴定机构缺乏独立性而引发的鉴定不公等问题,仍然无法有效的改变,鉴定结论仍然受到各方的质疑。

  当发生医疗事故纠纷时,公正科学的鉴定结论是处理纠纷的关键,而负责组织鉴定工作的机构及人员独立于医患双方是鉴定结论公正性的基本保证。在《条例》施行以前,根据《医疗事故处理办法》的规定,医疗事故的鉴定工作由卫生行政部门组织进行,鉴定的对象是卫生行政部门管理的各个医院。由于卫生行政部门与医疗机构之间存在着千丝万缕的联系,这在鉴定过程中难免会出现偏袒医疗机构一方的现象,严重损害了患者的利益和卫生行政部门的权威性。为了改变这种局面《条例》将鉴定的组织权交给了相对独立的医学会实施。从医学会的规章上来看:“医学会是医学科学技术工作者自愿组成的依法登记成立的学术性、公益性、非营利性法人团体。” 从理论上讲,医学会是一个独立与卫生行政机构和医患双方的协会性团体,是能够胜任鉴定工作的。但是我们对实际情况进行考察却发现并非如此:中华医学会自成立以来,大部分时间里其正副职领导均是卫生行政部门现任和离任的领导 ,同时各地的医学会与所属地的卫生行政部门也有着难以割断的联系,根据有关调查:目前我国九成以上的地方省级医学会由所属地的卫生厅局领导担任会长,秘书长的职务则全部是由卫生行政部门甚至是医疗机构的人员兼任。 其中绝大数医学会挂靠在卫生行政部门里面,一半以上的医学会与卫生行政部门合署办公,其人员、编制、经费均来自卫生行政部门,有的甚至由医疗机构支付。从以上情况可以看出,医学会目前在我国仍属于半官方性质,其同所属地的卫生行政部门和医疗机构在人员编制经费等方面有着割不断地联系。由此可见,医学会基本上仍旧是在所属地卫生行政部门的掌控之中。卫生行政部门的意志甚至个别医疗机构的意志仍旧能够施加于其所掌控的医学会。由此可见,《条例》将鉴定组织权交由医学会来实施,并未改变传统的自我鉴定的模式,仅仅是换汤不换药,在这种情况下,医疗机构的行业保护现象是难以避免的。鉴定的公正性和客观性是很难得到有效的保障的。

  (二)鉴定人员的独立性问题

  根据《条例》规定,医学会组建专家库,当发生医疗事故纠纷时,由医患双方在专家库中随机的抽取专家组成专家鉴定组,由专家鉴定组对医疗纠纷进行鉴定。这项制度较1987年颁布的《医疗事故处理办法》规定的由卫生行政部门组织专家鉴定是有了较大的进步,这主要体现在《条例》规定的随机抽取的方式和医患双方当事人享有了申请鉴定组专家回避等权利。这种改进从表面上看是有了很大的进步。但是在实际上并未改变“暗箱操作”、“行业保护”等影响鉴定公正性的因素对鉴定过程所起的负面作用。

  1、行业利益关系影响鉴定人员的独立性

  根据卫生部颁布的《暂行办法》的规定,当发生医疗事故纠纷提起鉴定时,首次鉴定由医疗机构所在地的医学会组织进行,再次鉴定由医疗机构所在省、自治区、直辖市医学会组织实施。无论是首次鉴定还是再次鉴定,医学会在组建专家库时一般都是选择本行政区域内的专家,只有在本行政区域内的专家不能满足建立专家库需要时,才可以聘请本行政区域以外的专家进入专家库。这种专家库的选取模式存在诸多弊端,使得随机抽取专家的制度和回避制度流于形式,严重影响鉴定人员的独立性,原因如下:由于我国目前卫生资源从总体上相对于短缺,一个行政区划内的专家数量是有限的,这些专家不可避免的在学术交流、工作流动、培训合作、职称评定等方面与其他专家和医疗机构进行各式各样的联系,根据笔者调查某省一著名的三级甲等医院的某科进入专家库的几位专家的工作经历,发现这几位专家在不同时期都给全省所有的二级以上的医院进行过教学培训。而且很多次这些专家按照卫生行政部门的指示,专门针对如何避免医疗事故的问题对这些医疗机构进行培训。该省某专业副高级以上的年轻医生有一半以上的在该三级医院进修学习交流过。像这种行业内的交流学习在全国各省的医疗系统内是比比皆是。在这种情况下,由本行政区域内的专家对本行政区域内的医疗机构进行鉴定,难免会形成一种行业保护的默契即:今天你给我鉴定,明天有可能我给你鉴定。各专家和所属的医疗机构基于利益的趋同性,不可避免地会采取行业保护的措施。从笔者对某省近三年来的医疗事故鉴定结果来看,二级以上医疗机构被鉴定为医疗事故的比例不足10%,绝大多数被认定为医疗事故的为个体诊所、卫生院和一些一级医疗机构。除了这些医疗机构在医疗水平责任等方面与大型医疗机构确实存在差距以外,行业间、师生间的关系也是影响鉴定结果的一个重要因素。

  2、行政权力干预影响鉴定人员的独立性

  虽然现在鉴定是由相对独立的医学会来进行的,但是由于医学会与卫生行政部门实际上的附属关系,当作为卫生行政部门管理的医疗机构发生医疗事故争议时,有时卫生行政部门考虑到自己的政绩,是不愿意看到其所属的医疗机构被鉴定为医疗事故的。这个时候,卫生行政部门经常采用说服、指导个别情况下采取命令的形式来影响专家鉴定组的成员,进而影响鉴定结果。 虽然《条例》规定了两级鉴定制度,但是由于市级医学会和省级医学会存在着一定的管理指导关系,具有一定程度上的行政上下级关系,因此在这种地域为限制的两级鉴定并不能保障鉴定人员进行独立的鉴定,进而也就无法保障鉴定结论的公正性与客观性。 

  二、 医疗事故鉴定中的程序性问题

  (一)鉴定的启动中存在的问题

  目前,医疗事故鉴定有两种启动方式:第一种是由医患双方共同协商委托启动鉴定程序;第二种是卫生行政部门强制启动鉴定程序。这两种启动方式在实际运行过程中,存在不少的问题:

  1、医患双方矛盾对立严重,严重影响共同委托启动权的行使

  当发生医疗纠纷时,医患双方情绪比较激动,矛盾处于严重对立的状态,很难安静的坐下来协商共同委托的事项,尤其是目前患方对医疗鉴定机构的不信任,更使得协商共同委托鉴定成为十分困难的事情。根据相关调查:“浙江省某市医学会总结2002年9月-2004年8月两年期间接到61起鉴定申请中医患双方共同委托鉴定的只有7起,占总数的11.5%”。 

  2、再次鉴定启动权的规定不完善

  根据现行的法规规定,在以下两种情形下可以启动再次鉴定:(1)一方当事人不服首次鉴定的,可以向卫生行政部门申请提出再次鉴定;(2)由当事人双方协商共同委托进行再次鉴定。这两种方式均存在一定的问题。第一种方式向卫生行政部门申请,笔者对此规定十分不解,当时立法者为什么要如此规定。一方面作为鉴定结论本身是一项专业技术问题。并应当由专业人员处理,明显的卫生行政部门是没有能力承担此项审查工作的。至于在鉴定过程中出现的卫生行政部门有能力审查的程序性问题,当事人只要有充分的证据,可以通过卫生行政部门的审核的方式予以重新鉴定来推翻鉴定结论的效力,而无需提起再次鉴定。另一方面,一方当事人通过向卫生行政部门申请启动再次鉴定,这就使得共同委托鉴定启动再次鉴定成为形式,因为在双方达不成协议的情况下任何一方当事人都可以申请卫生行政部门启动再次鉴定,那规定不规定共同委托鉴定已无必要。由此可见,通过卫生行政部门启动再次鉴定不仅无益于当事人行使权利、增加当事人的诉累,而且还必然加重行政机构的负担,使得程序复杂化。 所以,对卫生行政部门干预再次鉴定的启动必须予以修改。第二种方式存在的问题在上述共同委托首次鉴定中已经分析,在此不与累述。

  3、申请中华医学会组织鉴定的可操作性差

  《条例》第21条第三款规定:必要时,中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。卫生部《暂行办法》对此作出如下规定:必要时,对疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议,省级卫生行政部门可以商情中华医学会组织医疗事故技术鉴定。根据以上规定,只有在“必要”时才能够启动中华医学会的鉴定,但是认定“必要”的主体是谁,“必要”的内涵如何界定,《条例》和《暂行办法》均未作出规定。 一方面,根据《条例》和《暂行办法》的规定,只有省级卫生行政部门才能够商情中华医学会进行鉴定,对于医疗事故争议,这种关系当事人权利的重大事项,竟然没有规定当事人有此项权利。另一方面,商请是适应用于首次鉴定、再次鉴定还是重新鉴定不甚明确,对于“疑难、复杂并在全国有重大影响的事项”的标准是什么,也未作出相关规定。 通过以上分析可以看出,《条例》和《办法》仅仅是在原则上规定了可以启动中华医学会组织鉴定,但是实际上其可操作性是很差的,基本上,医患双方均无法启动该级别的鉴定。对于医患双方而言,中华医学会组织的鉴定仅仅徒具形式而已。

  从以上分析可以看出,我国医疗事故鉴定启动权的规定相当不完善,也不尽合理。既没有保障了医患双方的权益,也没有方便诉讼。由于没有和相关的诉讼法律相衔接,由法院委托进行的鉴定还处于违法状态,由此对我国医疗事故鉴定启动权的修改已迫在眉梢。

  (三)鉴定中证据材料的收集及真实性问题

  证据材料的真实、完整是鉴定能够顺利进行的前提和保证。根据《条例》和《暂行办法》的规定,目前用于鉴定过程中使用的证据材料主要包括:“主客观病历资料、检查单、影像学检查资料,医患双方的陈述和答辩等。” 这些材料的收集和质询对于鉴定起着至关重要的作用。虽然《条例》和《暂行办法》对证据材料的收集和质询做出了一些规定,但是仍旧不能解决实际中存在的相关问题,主要在于以下几个方面:

  1、未规定超期提供证据材料的法律后果,大大降低了鉴定的效率和公正性

  《条例》虽然规定当事人在十日内提供材料,但是并未规定超期提供的法律后果,这便导致了在实际操作过程中,双方当事人随时可以提供证据材料,有时在鉴定会现场临时提供新的证据材料,搞突然袭击。这种情况使得另一方处于十分被动的地位,破坏了鉴定的公平性。与此同时,这种临时提供的证据材料的真实性往往受到对方的严重质疑,这使得专家鉴定组不得不中止鉴定工作,以便双方对证据材料进行审查。而且《条例》也未对这种情况下何时能够终止鉴定做出规定,这不仅消耗医患双方和医学会的大量精力和时间,而且造成鉴定专家组的成员不能形成连贯的鉴定印象,大大降低了鉴定的效率。

  2、未规定双方当事人对证据材料的真实性进行互相确认

  现行的相关规定均未对证据材料的真实性进行互相确认做出规定,笔者认为对双方提供的证据材料在鉴定之前进行互相确认以便认定其真伪是必需和必要的。根据我国相关卫生行政管理法规的规定:住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中,统一保存与管理。在医疗纠纷中,大量的证据材料不仅是由医护人员制作,而且由医疗机构进行管理和保存。相对于目前医疗机构在病历等相关证据材料的制作中缺乏有效的制度性的监督保障机制,修改、篡改、伪造病历的现象屡见不鲜,由此加强病历等相关证据材料的确认,保障相关证据材料的真实性是十分必需的。 根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四十七条规定证据应当在法庭上出示,由当事人质证,未质证的证据不能作为认定案件事实的依据的精神,医疗纠纷鉴定作为民事纠纷中的一种,在鉴定前对证据材料进行互相确认和质询不仅可以提高鉴定的效率,而且有利于提高鉴定的权威性和公正性,这对于鉴定的顺利进行是十分必要的。

  3、证据材料的审查过程影响专家组成员的确定

  根据《条例》第二十五条的规定:“专家鉴定组成员确定后,在双方当事人共同在场的情况下,由医学会对封存的病历资料启封。”医学会在确认专家组的组成时,必须要了解患者的疾病的诊断和治疗情况,方能根据《条例》第十二条的规定确认医疗事故争议涉及的学科专业,依据学科专业确认专家组成员。但是这些情况只有在拿到患者的病历材料后方能确认,但《条例》却规定专家组成员的确认在启封病历材料之前。由此可见,何时启封病历材料是一个十分值得商榷的问题。 

  三、医疗事故技术鉴定书存在的问题

  医疗事故技术书,作为目前医疗事故纠纷这种专业性问题的意见性结论,无论是对医疗事故纠纷的行政解决,还是司法解决。都起着举足轻重的作用。特别是在最高人民法院下发了《关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知》以后,我国医疗纠纷的鉴定模式正在逐步从以前的“二元化”模式向着“一元化”模式的转变。我们认为这种转变是符合医疗事故技术鉴定的规律,是科学的。虽然这种转变是科学的,但是由于《条例》是行政立法的结果,其与司法途径解决医疗纠纷存在着衔接上面的不和谐。这使得目前的“一元化”进程还存在着诸多问题。严重影响医疗事故技术鉴定结论在解决医疗纠纷中所起的作用。剖析这些不足,以便于我们采取有针对性的措施。

  1、鉴定人签名不符合证据法的要求。根据《条例》第三十一条的规定以及《暂行办法》第三十四 、三十五条的规定,医疗事故技术鉴定采用的是合议制,而非个人负责制,鉴定人员只需在不具有法律效力的鉴定结论上签名,而具有法律效力的医疗事故技术鉴定书只须加盖医学会医疗事故技术鉴定专用章。根据我国民事诉讼法及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(简称《证据规定》) 对鉴定结论的法定形式要求:“鉴定结论应当具有鉴定人员及鉴定机构签名盖章”。故仅加盖医学会医疗事故技术鉴定专用章,这与民诉法所要求的鉴定结论的法定形式是有出入的。

  2、医疗事故鉴定结论没有鉴定人资格的说明。《证据规定》要求鉴定结论必须要有鉴定人的资格说明。而《条例》却没有要求对鉴定人的资格进行说明。

  3、关于鉴定的依据及使用的科学技术手段的说明问题。《证据规定》第二十九条规定,鉴定的依据及使用的科学技术手段是鉴定结论必需的内容,但是《条例》和《暂行办法》对医疗事故技术鉴定书却没有规定这样的要求。

  针对上述问题,在完善我国医疗事故鉴定制度时,首先应准确定位医疗事故鉴定结论的性质,以符合诉讼证据规则为医疗事故鉴定制度改革的出发点,确立与我国司法诉讼鉴定制度相统一的改革方向。其次,建立我国独立的医疗事故鉴定人制度包括完善医疗事故技术鉴定人的资格条件、选任制度和法律责任。再次,完善医疗事故鉴定程序制度事项包括扩大受理的范围、建立完善鉴定材料的审查制度和援助制度。最后,完善医疗事故鉴定书的质证制度包括完善医疗鉴定书的内容,消除其形式瑕疵。建立由专家组组长为代表质证的制度和完善专家辅助人的相关制度。通过相关制度的构建,使我国的医疗事故鉴定制度在解决医疗纠纷中真正发挥其应有的作用,为建设和谐社会做出自己的贡献。
脚注信息